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Ilustración de las Otoconias fuera de su lugar

En este vídeo vemos la secuencia de valoración del VPPB o vértigo de posición paroxístico benigno, realizada después de un exhaustivo interrogatorio inicial, tras la maniobra de Dix-Hallpike podemos distinguir 4 de los 5 rasgos fundamentales de este tipo de patología.
En el vídeo se pueden apreciar, por orden de aparición:

  1. La latencia
  2. El paroxismo
  3. La fatigabilidad
  4. La inversión

El único rasgo que no se aprecia es la habituación que supone la desaparición de los síntomas si ejecutamos repetidas veces la maniobra diagnóstica.

Las maniobras diagnósticas nos permiten reconocer en qué lado y en qué canal se sitúan las otoconias, partículas de carbonato cálcico, las cuales producen el VPPB a causa de su migración anómala desde el utrículo a uno de los conductos semicirculares del laberinto, y así poder ejecutar una maniobra terapéutica eficaz.
En este caso, y observando el movimiento ocular, nistagmo antihorario y vertical superior, el cual es generado por nuestra maniobra, podemos afirmar que nos encontramos frente a un vértigo posicional del canal posterior derecho.

 

En enero de 2019 finalizó en Barcelona la 5ª edición del curso ‘Exploración funcional y tratamiento del paciente vertiginoso e inestable’ con una gran participación de compañeros que se inician en esta disciplina.

Durante todo el año 2019 nuestro equipo Osteoprat-IRVE (Instituto de rehabilitación del vértigo y el equilibrio) organiza formaciones para fisioterapeutas y médicos relacionadas con el tratamiento del vértigo, el mareo y el equilibrio.

Además de esta formación realizada en Barcelona, también hemos estado formando a los fisioterapeutas de la comunidad de Aragón en el Hospital San Jorge de Huesca y en los próximos meses nos desplazaremos a Tarragona, Madrid y Valencia.

Nuestro director en Osteoprat y coordinador del grupo de trabajo de reeducación vestibular del colegio de fisioterapeutas de Cataluña, Sergi Lucas, es uno de los primeros fisioterapeutas dedicados a esta especialidad en España

Para IRVE-Osteoprat es una gran satisfacción comprobar que la fisioterapia vestibular es una especialidad cada vez más conocida entre profesionales y pacientes. Hemos aportado nuestro granito de arena con nuestro trabajo diario y la colaboración con centros de primera línea especializados en otoneurología como la clínica Teknon de Barcelona.

Y como siempre, fieles a nuestro compromiso de poder continuar dando el mejor servicio a nuestros pacientes, con el deseo de seguir avanzando en el conocimiento de las mejores y más avanzadas técnicas aplicadas al tratamiento del vértigo, no queremos quedarnos ahí y un equipo de Osteoprat se desplazará en el mes de mayo a la Universidad de Pittsburgh (PA), en Estados Unidos, para participar en un curso de alto nivel sobre la rehabilitación del paciente con vértigo. En esta ciudad estadounidense se encuentra una de las Universidades más importantes del mundo en esta disciplina. Os iremos informando…

 

Medicación contra el vértigo y el mareo ¿es eficaz?

La respuesta es que en la mayoría de las ocasiones la medicación contra el vértigo y el mareo NO es eficaz, es más suele ser contraproducente.

La recuperación del vértigo y el mareo pasa por la llamada compensación vestibular que es un mecanismo que permite a nuestro sistema nervioso recuperarse de cualquier afectación del sistema vestibular. Por lo tanto, necesitamos que el paciente se exponga al síntoma activamente, sin interferencias. Incluyendo los supresores vestibulares y depresores del sistema nervioso central, los cuales adormecen nuestro cerebro, cualquier medicamento ralentizará o detendrá el proceso de compensación necesario para la recuperación total del paciente con vértigo y/o mareo.

El tratamiento es dictado por el diagnóstico del paciente, el uso de medicamentos para el tratamiento del vértigo y el mareo y otros trastornos vestibulares debe dirigirse a tratar la etiología, las causas, controlar el síntoma agudo, acelerar la compensación central y disminuir los problemas psicológicos que a menudo acompañan al síndrome.

Polifarmacia, vértigo y mareo

La polifarmacia o polimedicación es un término usado para describir el acto de tomar varios medicamentos. Si bien no hay un estándar, generalmente se considera que tomar cuatro o más medicamentos recetados diariamente se califica como polifarmacia. Tomar cuatro o más medicamentos no es necesariamente un problema, pero agrega un elemento de «desconocido» a la ecuación. Un viejo axioma con respecto a la prescripción de medicamentos es que una vez que pasan de cuatro, aumentan las posibilidades de una reacción adversa debida a las diversas interacciones que se pueden dar entre los distintos tipos de medicamentos.

Cuando se usan varios medicamentos se puede dar la circunstancia de que los efectos de unos medicamentos puedan interferir con los de los demás, lo que se conoce como interacciones farmacológicas, y de esta manera disminuir su efectividad y/o aumentar el riesgo que ya de por sí presenta su uso de modo individual.

Las reacciones farmacológicas adversas de algunos medicamentos y la polifarmacia pueden ser causas importantes de síntomas como vértigos y mareos, entre otros, especialmente en el paciente de edad avanzada. Los medicamentos para tratar los problemas cardiovasculares y el sistema nervioso central están altamente asociados con mareos en adultos mayores.

Sabemos que el mejor tratamiento para el vértigo y el mareo, secuelas que dejan los problemas vestibulares, es la fisioterapia vestibular mediante el ejercicio terapéutico bien dirigido y específico para cada paciente. En nuestra clínica de tratamiento del vértigo tiene a su disposición a contrastados especialistas en la rehabilitación del vértigo y el mareo que podrán ofrecerle soluciones personalizadas adecuadas que, en la mayoría de los casos, posibilitarán evitar la medicación contra el vértigo y el mareo.

Oído interno

La cupulolitiasis es una forma de Vértigo posicional paroxístico – VPPB en la que el otolito desprendido del utrículo no se encuentra libre en el canal si no que está adherido a la cúpula. La cúpula es un pequeño engrosamiento óseo o membranoso situado en el extremo de cada canal.

Esta forma de VPPB genera un nistagmo (movimiento ocular patológico) ageotrópico, es decir, la fase rápida del movimiento que observamos bate hacia el lado opuesto del movimiento de cabeza como vemos en vídeo adjunto.

Es un tipo de vértigo de posición más duradero y complicado de tratar que las formas geotrópicas. En estos casos la pericia del terapeuta para interpretar la clínica es fundamental para la resolución del problema.

 

Comba que dibuja un cerebro para ilustrar página Neuroplasticidad y Fisioterapia Vestibular

 

¿Qué es la neuroplasticidad?

El término neuroplasticidad es un concepto empleado desde los años 60 para explicar la capacidad del sistema nervioso de cambiar a lo largo de la vida. Inicialmente su reconocimiento se reducía a la periferia (localizacionismo) pero a medida que pasaron los años los neurocientíficos observaron que el sistema nervioso no sólo era capaz de transformarse en el exterior sino que lo que se pensaba inamovible, el «hardware», también era modificable. La plasticidad cerebral es un concepto muy simple pero a la vez de una extraordinaria complejidad. Lo realmente importante para los que trabajamos en la reeducación de lesiones neurológicas es que el cerebro no es estático, que es capaz de aprender y de cambiar frente a diferentes circunstancias a lo largo de toda la vida. La materia gris puede, en realidad, encogerse o engrosarse y estos cambios se traducen en nuestras habilidades para realizar cualquier actividad. Es justamente aquí donde entra en juego todo nuestro potencial para poder reeducar y dar una nueva oportunidad al paciente de recuperar una función perdida o debilitada.

Desde el preciso conocimiento de cómo se organiza la función de equilibrio debemos ser capaces de establecer un programa de ejercicios adaptado a cada paciente y su lesión para, precisamente, poner en marcha esta capacidad inherente de nuestro tejido nervioso de reorganización, aprendizaje y crecimiento. Lo mejor de las terapias basadas en la neuroplasticidad es que están libres de medicamentos.

Desgraciadamente nos encontramos con pacientes medicalizados de por vida sin una base objetiva y que nunca han pasado por un trabajo de fisioterapia vestibular digno capaz de mejorar su situación. Espero que en el futuro más fisioterapeutas y facultativos conozcan la importancia de un buen trabajo de fisioterapia en el terreno vestibular. Nosotros desde este blog, desde la docencia y la pedagogía a cada paciente pondremos nuestro granito de arena para minimizar el sufrimiento que vemos a diario en nuestras consultas.

Texto basado en la página del Dr Michael Merzenich «On the brain» http://www.onthebrain.com/

También desde estas líneas nuestro reconocimiento a un hombre que los científicos más escépticos tacharon de loco y que hoy, gracias a su aportación, millones de pacientes siguen mejorando.

Agudeza visual dinámica

El ser humano y la mayoría de vertebrados estamos en constante movimiento, ello implica que nuestro sistema de navegación y equilibrio trabaje de forma permanente. Para el buen funcionamiento de las tareas diarias es preciso que durante ese movimiento nuestro entorno, es decir, la escena visual se mantenga estable respecto a nosotros.  Si la escena visual no fuera estable no seríamos capaces de percibir con nitidez las imágenes de nuestro alrededor. Esa estabilidad de la escena visual nos la confieren el óptimo funcionamiento del sistema vestibular y la visión.

Existen dos formas básicas diferentes de estabilizar una imagen en la retina:

  1. Cuando la escena visual está en movimento y el sujeto estático (se realiza a través del reflejo optocinético)
  2. Cuando es el sujeto el que se mueve de manera que: lo que existe es un movimiento relativo de la escena visual respecto al individuo (reflejo vestíbulo-ocular)

Existe una tercera forma que sería la combinación de las dos situaciones anteriores

  1. Tanto escena visual como sujeto están en movimiento (reflejos optocinético, vestíbulo ocular y vestíbulo-cérvico ocular).

En reeducación vestibular realizamos una serie de ejercicios con el objetivo de poner en marcha todos estos reflejos y mejorar la calidad funcional de nuestros pacientes.

 

 

Historia del vértigo posicional paroxístico benigno

Las primeras descripciones sobre el vértigo posicional paroxístico benigno o VPPB se remontan a finales del siglo XIX, pero fue el premio Nobel del año 1914, Robert Barany, el que ofreció una descripción más precisa. Los otorrinolaringólogos ingleses Dix y Hallpike, a mediados del siglo XX, realizaron un estudio con 100 pacientes describiendo la maniobra de posición desencadenante del vértigo de posición paroxístico benigno conocido por las siglas VPPB. El doctor Schuknecht en 1962 y 1969 ahondó en la comprensión de la fisiopatología del vértigo de posición generado por una cupulolitiasis.

En 1980 el profesor Alain Semont descubre la maniobra que revolucionará el tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno por su sencillez y eficacia. Desde estas líneas aprovechamos para agradecer al profesor sus enseñanzas y paciencia con los que hemos sido sus alumnos.

 

Alain Sémont con Sergi Lucas

Alain Sémont con Sergi Lucas

 

Epidemiología. ¿Es frecuente el vértigo de posición?

Es el tipo de vértigo más habitual representando alrededor del 30% del total de vértigos en el adulto. Los profesores Thomas Brandt y Daroff en 1980 y Michel Toupet en 1982 indican la mayor incidencia de esta condición en mujeres en una proporción 2:1 respecto a los hombres.

Sobre todo afecta a la población por encima de los 60 años suponiendo un grave riesgo de caídas; es excepcional antes de los 20 y no tenemos casos documentados por debajo de 9 años. La presentación del vértigo posicional paroxístico benigno suele ser unilateral del canal posterior aunque las formas bilaterales suponen aproximadamente el 15% de los VPPB. Las formas que afectan al canal semicircular horizontal parecen representar el 8% del total de los VPPB.

 

Causas del VPPB

Sobre el 22% de estos vértigos se producen después de golpes, caídas o accidentes de tráfico (latigazo cervical). Otro porcentaje sabemos que corresponden a alteraciones del metabolismo del calcio, déficits de vitamina D e hipotiroidismo. El 50% restante desconocemos su causa e incluso existe la sospecha que existen factores vasculares que conllevan la degeneración de la mácula del utrículo.

 

Fisiopatología VPPB

El sistema vestibular periférico es una acelerómetro angular (sistema canalar) y lineal (sistema otolítico). El sistema canalar está formado por 6 canales, tres en cada oído interno, que en su interior contienen un líquido endolinfático que actúa a modo de ‘nivel’ en cada uno de los movimientos angulares de nuestra cabeza. Este espacio ocupado por el líquido endolinfático no debe contener nada más en su interior.

El sistema otolítico, formado por utrículo y sáculo, se encarga de detectar las aceleraciones lineales tanto horizontales como verticales. En su interior, sáculo y utrículo, contienen millones de partículas microscópicas de carbonato cálcico llamadas otoconias u otolitos. Dichas partículas se desplazan cada vez que movemos nuestra cabeza de forma lineal como por ejemplo en un coche o bien al ascender y descender en un ascensor. Los otolitos, en condiciones normales, no deben salir de estos orgánulos. En condiciones patológicas como las que hemos señalado en el apartado anterior estas otoconias se desprenden de su lugar y migran introduciéndose en los canales semicirculares. Esta migración no deseable genera lo que llamamos una canalolitiasis o piedras dentro de los conductos provocando de esta forma una irritación en el órgano sensorial del canal afectado que provoca un vértigo intenso y de corta duración (en general inferior a 2 minutos).

 

Esquema para el Tratamiento del vértigo posicional paroxístico

Tratamiento del vértigo posicional paroxístico

 

¿Qué siente el paciente?

En nuestra entrevista el paciente refiere la aparición brusca de un vértigo rotatorio intenso de corta duración y que inicia instantes después de adoptar la posición desencadenante. Las circunstancias suelen ser un repentino cambio de posición, por ejemplo, un giro en la cama, o mirar hacia arriba…Por lo general el paciente indica que su problema proviene del segmento cervical lo que algunos facultativos y terapeutas no dudan en confirmar. Como hemos explicado anteriormente este vértigo tiene su origen total en el oído interno y nada tiene que ver con las cervicales.

Asociado a este tipo de vértigos solemos observar en el paciente un estado de ansiedad muy elevado y reacciones indeseables del sistema neurovegetativo como náuseas e incluso vómitos. El paciente, por lo general, va a realizar una estrategia de evitación, es decir va a reducir su movilidad y va a rigidificar su cuello con el fin de evitar los movimientos de cabeza y no desencadenar de nuevo los síntomas.

 

¿Cómo detectar el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno?

El vértigo posicional paroxístico benigno es objetivado al colocar al paciente en algunas posiciones específicas que desencadenan un nistagmus (movimiento ocular patológico) torsional u horizontal que bate hacia el oído bajo al adoptar la posición desencadenante. Este nistagmus disminuye y acaba desapareciendo tras pasar por un paroxismo y se invierte a la vuelta a la inicial. Para observar de una forma precisa estos movimientos oculares el fisioterapeuta debe estar muy bien instruido y utilizar un material adecuado. En Osteoprat somos especialistas en el tratamiento del vértigo posicional y disponemos de varios equipos de videonistagmoscopia que hacen altamente eficaz nuestra observación y tratamiento.

 

Nistagmus torsional

Nistagmus horizontal

 

Evolución del VPPB

Una vez realizada la observación precisa del problema e identificado el canal o canales afectados, nuestros fisioterapeutas realizarán las maniobras específicas necesarias para revertir el problema. Normalmente, si la maniobra está bien ejecutada, la eficacia es muy alta y en pocos días el paciente recupera la normalidad.

En ocasiones las crisis se pueden alargar o dejar una secuela en forma de inestabilidad debido a la desorganización neurosensorial generada. En estos casos está indicada una reeducación vestibular. Osteoprat es un centro pionero del tratamiento integral del vertigo y el mareo en Barcelona.

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