Envejecimiento de la función de equilibrio y el sistema vestibular

A continuación el texto en el que se basó la ponencia.

 

Introducción

El creciente aumento de la proporción de adultos mayores a nivel mundial será un reto mayor para los sistemas de salud de todo el mundo. Hacia el año 2050 se prevé que se duplique la población de adultos mayores respecto a la actualidad. 2.000 millones de personas por encima de 65 años.

El envejecimiento biológico genera lentos cambios fisiológicos en las estructuras corporales teniendo repercusiones tales como la disminución de la fuerza muscular, la velocidad de movimientos, tiempo de respuesta, cambios en el equilibrio y pérdida auditiva entre otros. El declive de las estructuras vestibulares relacionado con la edad precede al declive funcional. Esta disociación entre deterioro morfológico y funcional sólo puede ser explicado por mecanismos compensatorios que finalmente van a ser clave en la recuperación funcional de nuestro paciente. La compensación central y la sustitución sensorial se encuentran entre los mecanismos compensatorios involucrados. El aumento de la sensibilidad central mantiene la función normal a pesar de la reducción del ‘input’ periférico. Esto se mantiene mientras las estructuras centrales funcionan correctamente, pero en edades más avanzadas el deterioro de las fibras nerviosas, las células ganglionares y las neuronas centrales se hace evidente.

La prevalencia de las patologías vestibulares asciende de forma exponencial a partir de la quinta década llegando a afectar hasta el 80 % más allá de los 80.

La patología vestibular genera síntomas como vértigo, mareo inestabilidad y problemas de equilibrio generando múltiples problemas en la vida diaria de los pacientes como dificultades en la marcha, caídas, inseguridad y problemas cognitivos. Existe una asociación directa entre deterioro del sistema vestibular y las actividades de la vida diaria.

Las patologías relacionadas con el sistema vestibular más frecuentes después de la sexta década son el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) y la hipofunción vestibular progresiva y bilateral. El envejecimiento de las estructuras del sistema nervioso central relacionadas con la función de equilibrio también serán de especial interés para el fisioterapeuta vestibular. Es clave, por lo tanto, para el fisioterapeuta que trabaja con adultos mayores, la correcta identificación y el manejo de estos problemas.

El vppb es la causa de vértigo más frecuente en la población general siendo de altísima prevalencia por encima de los 60 años. El VPPB se produce por la migración de cristales de carbonato cálcico desde el utrículo a los canales semicirculares del oído interno causando vértigo posicional. Sus causas más frecuentes son las caídas con golpe directo sobre la cabeza y las alteraciones del metabolismo del calcio tales como menopausia, embarazo, osteoporosis y carencia de vitamina D. En el vppb la correcta identificación del lado del problema, el canal semicircular afectado y la localización de las otoconias es crucial en el diagnóstico y posterior realización de las maniobras terapéuticas.

La prebivestibulopatia es una patología que se produce por el envejecimiento del sistema vestibular ya sea por el deterioro tisular del órgano neurosensorial o de las vías neurológicas que lo constituyen. Es un déficit de evolución paulatina, de inicio asintomático que genera mareo, inestabilidad y dificultades en la marcha siendo por ello difícil de detectar en sus estadios iniciales. La Barany Society ha propuesto unos criterios diagnósticos que definen esta situación facilitando el diagnóstico y su posterior manejo terapéutico.

La patología central vestibular es la tercera causa más frecuente de disfunción vestibular en el adulto mayor. La causa principal es el deterioro por envejecimiento de las estructuras cerebrales relacionadas con la función del equilibrio, la marcha y el movimiento.

 

Rehabilitación vestibular en pacientes adultos mayores

 

¿Tiene el paciente mayor capacidad de recuperación frente a una disfunción vestibular?

Sí, la edad no es un factor predictivo en los resultados de la rehabilitación vestibular en adultos mayores, únicamente añade un factor temporal distinto a la rehabilitación en adultos jóvenes (Whitney et al, 2002). Por lo tanto, es fundamental una vez identificado el problema que afecta a nuestro paciente trazar un programa rehabilitador adaptado a sus condiciones.

 

¿En qué consiste la rehabilitación vestibular?

La rehabilitación vestibular es la ejecución sistemática y planificada, por parte del fisioterapeuta, de una serie de ejercicios que tienen como objetivo la reducción o eliminación de los síntomas del paciente. Estos ejercicios se realizarán de dos formas diferentes, dirigidos por el profesional sanitario en consulta y como trabajo domiciliario. La rehabilitación en adultos mayores se ha demostrado eficaz en la reducción del vértigo, el mareo y la oscilopsia. También en la mejora de la estabilidad ocular, de la calidad de la marcha, de la capacidad funcional global, de la calidad de vida, la reducción del riesgo de caídas y la integración sensorio motriz (Porciuncula et al, 2012)

 

Los procesos fisiológicos que hacen posible estas mejoras sintomáticas y funcionales son:

• Habituación: es la reducción progresiva o desaparición total de la respuesta a partir de un estímulo repetido, regular y sin cambio. En la reeducación vestibular, el método de habituación consiste en repetir un estímulo preciso, a la misma velocidad y sentido, hasta que ese estímulo ya no provoque vértigo. Este principio es totalmente pasivo, a diferencia del mecanismo de adaptación y sustitución.
• Adaptación: es el proceso fisiológico de disminución e inhibición de los síntomas que se desencadena tras una asimetría accidental de dos estructuras simétricas ( vestíbulo derecho e izquierdo). Consiste en la regulación de la actividad neuronal principalmente del RVO y del RVE. En condiciones normales la rectificación es completa y eficaz, es decir supone una corrección completa de la perturbación y supone una ganancia (cociente entre error y rectificación) igual a 1. Después de una afectación vestibular la ganancia del sistema de control decrece y aparece una oscilopsia. El objetivo de la adaptación es aumentar la ganancia del RVO para ayudar a la estabilización de la imagen en la fóvea.
• Sustitución: está representado por diferentes mecanismos iniciados por el SNC en los dominios sensoriales (visión, propiocepción y vestíbulo contrario), cognitivos y del comportamiento, con el fin minimizar la pérdida RVO y RVE. Se produce únicamente cuando se lesionan los vestíbulos bilateralmente, es un reemplazo sensorial como ocurre en el individuo que nace ciego (Han BI et al, 2011).

 

¿Qué tipos de ejercicios pautamos en rehabilitación vestibular?

• Ejercicios de estabilización ocular fijando un punto propuesto.
• Con movimiento activo de la cabeza (recalibración RVO).
• Con movimiento activo del cuerpo (mejora de la regulación vestíbulo espinal).
• Ejercicios de sustitución utilizando otras entradas neurosensoriales particularmente la somato sensorial.
• Ejercicios visuales, ejercicios de dependencia visual y ejercicios de dependencia propioceptiva
• Ejercicios de habituación (desensibilización del síntoma)
• Si fuera necesario, educación del uso de dispositivos y consciencia del paciente de su problema con el fin de evitar caídas.

Los ejercicios de estabilización ocular se realizarán 3-4 veces diarias con una duración aproximada de 20’ y los ejercicios destinados a la mejora del equilibrio y la marcha otros 20’.

 

¿Qué factores hacen que un paciente vestibular no compense su problema?

El uso de supresores vestibulares en especial sulpirida y betahisteína, la presencia de diabetes mellitus o hipertensión no controlada y la falta de un programa individualizado de rehabilitación vestibular son factores que enlentecen o dificultan la compensación vestibular.

 

Conclusiones

El envejecimiento y el aumento de la esperanza de vida de la población mundial en los próximos años hará que aumenten de forma notable las patologías relacionadas con la edad. El sistema vestibular y la función de equilibrio son sensibles a estos cambios por lo que será sumamente importante poder dar una respuesta asistencial adecuada. El vppb, la presbivestibulopatía y el deterioro de las estructuras del sistema nervioso central serán los más prevalentes.

Una rehabilitación vestibular programada e individualizada y la eliminación de factores que puedan dificultar el proceso de recuperación serán clave en el manejo del adulto mayor con patología vestibular.